第279章 GDA陷阱（感谢山木支的盟主！）
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江河在查体的时候。
李建平也没有催。
原因是江河的查体流程够专业，其次是，江河的身份有三重加持：
执老的朋友，国家863重大专项负责人，做出miRNA早筛项目的人————
这里站不站的下这麽多人？
所以说，人在江湖飘，身份很重要。
这就类似於考上清华北大之後，最值钱的东西其实不是老师的教学水平，也不是优秀的同学，也不是所谓的资源。
而是共识溢价。
在集体社会中，人们一旦对事物产生了共识，那这个事物的价值就会开始无限飙升。
共识越大，价值泡沫也就越大。
江河现在就身怀大量共识，但————溢价这一块，好像还不够，尤其是手术端。
大家对江河的手术水平还没有形成共识，这可不行。
说回正题。
给患者查体时，江河愈发认真。
拿来听诊器，轻轻贴在患者剑突下偏右的位置，并让患者深呼一口气，然後憋住。
全神贯注地聆听————
在正常的肠鸣音之外，果然捕捉到了一丝不寻常的声音：
收缩期血管杂音。
医学上出现这种杂音，通常意味着皮下深处的血管存在狭窄或者异常的高速血液湍流。
对於即将进行常规胰十二指肠切除术的患者来说，在这个位置听到血管杂音，绝对不是一个常规体徵。
但光是这种症状，只能够让江河升起不对劲的感觉。
具体不对劲在哪，还需要再详细问问。
江河看向患者家属，问道：「家人们，老伯平时吃完饭之後，肚子会不会经常觉得疼？或者说，在发现黄疸之前的一两年里，有没有不明原因的体重下降？」
患者家属愣了一下，赶紧回答：「对对对，医生，我爸这两年总说吃完饭胃疼，去医院按胃炎治了好久都没用，人也瘦了十多斤，我们一直以为是胃不好，直到半个月前眼睛黄了，才来瑞金，检查出来是胰腺的问题。」
江河点点头，转身看向李建平：「主任，患者术前的增强CT，有动脉期的薄层扫描图像吗？或者是腹腔血管的三维重建？」
李建平有些疑惑。
如果是看肿瘤有没有侵犯血管，常规图像就足够了。
但江河特意要薄层和三维重建————
啥意思？
是在怀疑血管本身存在其他病变麽？
李建平遇事不决，决定带他去看了再说。
「科室里倒是有动脉期的原始数据，但我们没做专门的血管三维重建，走吧，去我办公室，带你看看去。」
两人快步离开病房。
瑞金医院普外科，主任办公室。
李建平打开电脑，调出了患者老张的电子病历和CT影像。
「这是动脉期，肿瘤主要集中在胰头，包绕了胆总管下段，但距离肠系膜上静脉和肠系膜上动脉还有一定的安全界限，血管壁平滑，没有受侵犯的迹象。」
江河拉过一把椅子坐下，盯着屏幕，认真思考。
李主任的关注点在肿瘤与血管的边界，这是所有外科医生在做Whipple手术前的标准思维。
但自己刚才听到的血管杂音，绝不是空穴来风。
江河示意李主任把切片往上移。
移到腹膜後，膈肌脚的位置。
果然。
腹腔干动脉的根部。
弓状韧带勒住了腹腔乾的开口。
血管的横截面积缩窄。
或许，是正中弓状韧带压迫综合徵（MALS）。
因为腹腔干被卡住了，原本应该由腹腔干供应给肝脏、胃、脾脏的血液，出现了严重断供。
患者这两年吃完饭就胃痛、消瘦，应当是长期的慢性肠胃缺血。
但是，肝脏为什麽没有坏死？
这就不得不提到伟大的人体代偿机制了。
上面的路不通，血液就会自己找下面的路，主观能动性这一块。
江河目光顺着CT切片往下走，再看肠系膜上动脉。
由於腹腔干缺血，肠系膜上动脉的压力差被拉大。
血液从肠系膜上动脉分流，通过胰十二指肠下动脉，逆流而上，进入胰十二指肠上动脉，最後汇入胃十二指肠动脉（GDA），再反向灌注回肝总动脉，从而维持了整个肝脏的血液供应。
屏幕上异常的胃十二指肠动脉，直径似乎比正常人粗了一些。
难怪自己在体表能听到那麽明显的血管杂音。
这是侧支循环，一个身体的本能代偿机制。
但在此刻，却变成了一个致命陷阱。
江河心中继续分析。
在标准的Whipple手术中，切除胰头的第一步操作，就是结紮并切断胃十二指肠动脉（GDA），以便清扫淋巴结和游离组织。
如果今天，李建平主任按照常规流程，在手术台上剪断这根GDA。
那麽，肝脏的生命线就被切断了。
虽然有门静脉供血，但胆道系统的血供几乎全部依赖肝动脉。
切断GDA，患者会在术後出现致命的急性胆管缺血坏死，引发胆汁漏和严重的急性肝衰竭。
这就是肝胆外科历史上，令无数顶尖专家折戟沉沙的——
GDA结紮陷阱。
江河的目光从屏幕上移开，给自己倒了杯水喝。
时代的局限性啊。
为什麽李建平看不出来？为什麽整个瑞金医院普外科的术前讨论，都没有发现这个致命的陷阱？
答案很简单，在2009年，腹部增强CT的层厚通常是5毫米，好一点的是3毫米。
这时候的医院，并没有普及术前常规进行腹腔血管的三维重建。
而且在这个年代，外科医生评估胰腺癌能不能切除，基本都是盯着肠系膜上动静脉。
至於更高位置的腹腔干动脉？
这根本不在2009年Whipple手术的常规术前排查指南里。
大家都是极其聪明的医生，李建平更是国内泰斗。
但人类的思维是有路径依赖的。
如果指南没有指出，在没有出现明显并发症之前，就没有人会刻意去向上追溯一根血管。
直到後世，多起术後不明原因肝坏死的医疗惨剧发生。
国际胰腺病理学会才将【评估腹腔干有无狭窄】，写进了Whipple手术的术前规范中。
江河一直说想要改良Whipple手术，这就是很重要的一点。
原定计划是在附一院通过三次手术把手术彻底改良。
现在或许能够提速？
不过，还是要思考一下咋跟李建平说。
李建平是值得尊敬的前辈。
自己可不能表现出：「小子，你连这都看不出来还当主任？」，这种感觉————
江河想了想，道：「李主任，您把层面往上拉大概五公分，看看腹腔干动脉的开口处。」
李建平非常欣赏江河这种晚辈。
在手术之前遇到一些看不懂的地方，就向自己提出问题，很好学。
作为老师啊，最怕的不是学生不懂，而是学生不懂装懂。
只要问，就是好学生！
李建平翻到了膈肌脚的位置，笑着说：「怎麽了江河，有什麽问题，你问吧。」
江河斟酌道：「主任您看，腹腔干根部有明显狭窄，看形态，像是被正中弓状韧带压迫导致的，而且，您看下面的胃十二指肠动脉（GDA），似乎代偿性增粗了。」
李建平：「嗯？」
他开始反应过来。
江河，这好像不是要提问的意思啊。
江河，好像是要指出一些新的问题？
李建平重新观看片子，然後开始认真思考。
他看片的时候。
江河熟练地扯了一把大旗，道：「其实，之前在附一院的时候，我跟着杨煦副院长，刚好处理过一个极其类似的特殊病例。」
杨煦：喵喵喵？还有我的事？
江河面不改色地接着说：「当时那个患者也是胰头癌，术前CT也显示腹腔干狭窄，GDA异常增粗，杨院长当时带着我复盘了很久，我们推演出的结论是，患者的肝脏血供，因为腹腔干堵塞，已经完全依赖肠系膜上动脉通过GDA进行逆向灌注了。」
话音落下。
李建平眉头紧皱。
千万不要低估瑞金专家的专业素养。
江河要稍微一说逆向灌注。
李建平就懂他什麽意思了。
之前自己还真的忽视了这一块，没往这个方向想过。
毕竟，做了这麽多年Whipple手术，早都做出经验来了。
没人说过要关注这条血管啊。
李建平顺着腹腔干往下看，又顺着SMA往上看，最终落在GDA的位置上。
他思考片刻後，道：「如果是逆向灌注————那麽在我们的手术中，常规结紮并切断GDA，就等於切断了入肝的唯一血流？」
江河点头称赞：「确实。」
李建平沉思着。
各种可能性在他脑海里闪烁交织。
结合影像资料来说，最正确的答案似乎就是江河所说的这样。
一旦点破窗户纸，所有的线索瞬间串联成逻辑链：
患者饭後腹痛、消瘦、上腹部那隐秘的血管杂音、异常粗大的血管————
一切都对上了。
李建平缓缓靠向椅背，神色有些恍惚。
他也是人，也会感到後怕。
如果今天上台後切断了GDA
缝合完毕时，麻醉医生会不会绝望地报告患者出现急性肝衰竭的指标？
虽然事後，这肯定会被确定为是意外情况通报全国。
但————
一念及此，李建平直起身子，拨通了影像科主任的号码。
「老刘，是我，马上要做手术直播的那个胰腺癌患者的CT原始数据还在你那吧？嗯，立刻做一个腹腔血管的三维重建，重点看腹腔干和胃十二指肠动脉，半小时内能出结果吗？好好好，尽快尽快，麻烦你了。」
挂断电话，李建平突然有些感慨，想追问一下关於羊城附一院那个病例的细节。
想想又算了。
在外科领域，实力就是最好的通行证。
江河能看出来，那是江河的本事，是杨煦教导有方，是附一院底蕴深厚。
他自愧不如。
不过，虽然确认了江河说的是正确的。
但现在还是有一个困局。
因为这不是一台普通的手术，这是下午就要准时开启的手术直播啊。
「有点麻烦了————」
李建平长叹一口气。
江河静静地坐在一旁，完全理解李建平此刻的处境。
这台手术不是不能做，发现问题之後，反而是必须要做，只不过风险会比预料中更高。
但对於手术直播来说，肯定是要尽量求稳的，换一个比较稳妥的患者为好。
可这件事情，是需要做大量前期工作的。
需要患者和家属签订一堆知情同意书，需要经过医院伦理委员会的审批，需要提前向卫生局报备。
一整套流程走下来，至少需要三到五天的。
现在已经是上午十一点了。
去哪里临时找一个符合Whipple手术指征、各项检查完备、且立刻就能签署直播同意书的患者？根本来不及。
硬着头皮换人，在程序上就是违规的。
但如果不换人，继续给老张做这台手术呢？
李建平思量道：「如果按原计划进行老张的手术————发现GDA不能切断之後，实质上，就是从常规的Whipple，变成了一台极高难度的血管保留或重建Whipple。
「」
江河点头：「没错，如果要做，我们有两个选择，要麽在切除胰头的时候，剥落并保留GDA的完整性；要麽切断GDA进行肿瘤根治，但这要求我们在术中，先去处理膈肌脚，切开压迫腹腔乾的正中弓状韧带，恢复腹腔乾的前向血流，或者，从肠系膜上动脉搭一根人工血管，越过肿瘤区，桥接到肝总动脉上。」
顿了顿，江河又补充了一句：「当然，为了确保万无一失，术中在处理GDA之前，我们可以先做一个阻断试验，用无创血管夹暂时夹闭GDA，用术中超声测一下肝动脉的血流，如果血流骤降，那就彻底证实了逆向灌注，到那时候再按预案处理也不迟。」
江河的意思是：这个陷阱，在术前被发现，它就不再是必死之局。
并非完全没招了。
而是从困难模式，直接跃升到了超·困难模式。
李建平也知道这些。
以他的技术，并非不能挑战。
但下午是全国直播，在高压环境下，去进行这种高风险的血管操作，风险会比平常高出太多。
李建平深深的沉默着。
做不做？
怎麽做？
谁来做？
这是一个问题，一个值得思考的问题。
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李建平也没有催。
原因是江河的查体流程够专业，其次是，江河的身份有三重加持：
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这里站不站的下这麽多人？
所以说，人在江湖飘，身份很重要。
这就类似於考上清华北大之後，最值钱的东西其实不是老师的教学水平，也不是优秀的同学，也不是所谓的资源。
而是共识溢价。
在集体社会中，人们一旦对事物产生了共识，那这个事物的价值就会开始无限飙升。
共识越大，价值泡沫也就越大。
江河现在就身怀大量共识，但————溢价这一块，好像还不够，尤其是手术端。
大家对江河的手术水平还没有形成共识，这可不行。
说回正题。
给患者查体时，江河愈发认真。
拿来听诊器，轻轻贴在患者剑突下偏右的位置，并让患者深呼一口气，然後憋住。
全神贯注地聆听————
在正常的肠鸣音之外，果然捕捉到了一丝不寻常的声音：
收缩期血管杂音。
医学上出现这种杂音，通常意味着皮下深处的血管存在狭窄或者异常的高速血液湍流。
对於即将进行常规胰十二指肠切除术的患者来说，在这个位置听到血管杂音，绝对不是一个常规体徵。
但光是这种症状，只能够让江河升起不对劲的感觉。
具体不对劲在哪，还需要再详细问问。
江河看向患者家属，问道：「家人们，老伯平时吃完饭之後，肚子会不会经常觉得疼？或者说，在发现黄疸之前的一两年里，有没有不明原因的体重下降？」
患者家属愣了一下，赶紧回答：「对对对，医生，我爸这两年总说吃完饭胃疼，去医院按胃炎治了好久都没用，人也瘦了十多斤，我们一直以为是胃不好，直到半个月前眼睛黄了，才来瑞金，检查出来是胰腺的问题。」
江河点点头，转身看向李建平：「主任，患者术前的增强CT，有动脉期的薄层扫描图像吗？或者是腹腔血管的三维重建？」
李建平有些疑惑。
如果是看肿瘤有没有侵犯血管，常规图像就足够了。
但江河特意要薄层和三维重建————
啥意思？
是在怀疑血管本身存在其他病变麽？
李建平遇事不决，决定带他去看了再说。
「科室里倒是有动脉期的原始数据，但我们没做专门的血管三维重建，走吧，去我办公室，带你看看去。」
两人快步离开病房。
瑞金医院普外科，主任办公室。
李建平打开电脑，调出了患者老张的电子病历和CT影像。
「这是动脉期，肿瘤主要集中在胰头，包绕了胆总管下段，但距离肠系膜上静脉和肠系膜上动脉还有一定的安全界限，血管壁平滑，没有受侵犯的迹象。」
江河拉过一把椅子坐下，盯着屏幕，认真思考。
李主任的关注点在肿瘤与血管的边界，这是所有外科医生在做Whipple手术前的标准思维。
但自己刚才听到的血管杂音，绝不是空穴来风。
江河示意李主任把切片往上移。
移到腹膜後，膈肌脚的位置。
果然。
腹腔干动脉的根部。
弓状韧带勒住了腹腔乾的开口。
血管的横截面积缩窄。
或许，是正中弓状韧带压迫综合徵（MALS）。
因为腹腔干被卡住了，原本应该由腹腔干供应给肝脏、胃、脾脏的血液，出现了严重断供。
患者这两年吃完饭就胃痛、消瘦，应当是长期的慢性肠胃缺血。
但是，肝脏为什麽没有坏死？
这就不得不提到伟大的人体代偿机制了。
上面的路不通，血液就会自己找下面的路，主观能动性这一块。
江河目光顺着CT切片往下走，再看肠系膜上动脉。
由於腹腔干缺血，肠系膜上动脉的压力差被拉大。
血液从肠系膜上动脉分流，通过胰十二指肠下动脉，逆流而上，进入胰十二指肠上动脉，最後汇入胃十二指肠动脉（GDA），再反向灌注回肝总动脉，从而维持了整个肝脏的血液供应。
屏幕上异常的胃十二指肠动脉，直径似乎比正常人粗了一些。
难怪自己在体表能听到那麽明显的血管杂音。
这是侧支循环，一个身体的本能代偿机制。
但在此刻，却变成了一个致命陷阱。
江河心中继续分析。
在标准的Whipple手术中，切除胰头的第一步操作，就是结紮并切断胃十二指肠动脉（GDA），以便清扫淋巴结和游离组织。
如果今天，李建平主任按照常规流程，在手术台上剪断这根GDA。
那麽，肝脏的生命线就被切断了。
虽然有门静脉供血，但胆道系统的血供几乎全部依赖肝动脉。
切断GDA，患者会在术後出现致命的急性胆管缺血坏死，引发胆汁漏和严重的急性肝衰竭。
这就是肝胆外科历史上，令无数顶尖专家折戟沉沙的——
GDA结紮陷阱。
江河的目光从屏幕上移开，给自己倒了杯水喝。
时代的局限性啊。
为什麽李建平看不出来？为什麽整个瑞金医院普外科的术前讨论，都没有发现这个致命的陷阱？
答案很简单，在2009年，腹部增强CT的层厚通常是5毫米，好一点的是3毫米。
这时候的医院，并没有普及术前常规进行腹腔血管的三维重建。
而且在这个年代，外科医生评估胰腺癌能不能切除，基本都是盯着肠系膜上动静脉。
至於更高位置的腹腔干动脉？
这根本不在2009年Whipple手术的常规术前排查指南里。
大家都是极其聪明的医生，李建平更是国内泰斗。
但人类的思维是有路径依赖的。
如果指南没有指出，在没有出现明显并发症之前，就没有人会刻意去向上追溯一根血管。
直到後世，多起术後不明原因肝坏死的医疗惨剧发生。
国际胰腺病理学会才将【评估腹腔干有无狭窄】，写进了Whipple手术的术前规范中。
江河一直说想要改良Whipple手术，这就是很重要的一点。
原定计划是在附一院通过三次手术把手术彻底改良。
现在或许能够提速？
不过，还是要思考一下咋跟李建平说。
李建平是值得尊敬的前辈。
自己可不能表现出：「小子，你连这都看不出来还当主任？」，这种感觉————
江河想了想，道：「李主任，您把层面往上拉大概五公分，看看腹腔干动脉的开口处。」
李建平非常欣赏江河这种晚辈。
在手术之前遇到一些看不懂的地方，就向自己提出问题，很好学。
作为老师啊，最怕的不是学生不懂，而是学生不懂装懂。
只要问，就是好学生！
李建平翻到了膈肌脚的位置，笑着说：「怎麽了江河，有什麽问题，你问吧。」
江河斟酌道：「主任您看，腹腔干根部有明显狭窄，看形态，像是被正中弓状韧带压迫导致的，而且，您看下面的胃十二指肠动脉（GDA），似乎代偿性增粗了。」
李建平：「嗯？」
他开始反应过来。
江河，这好像不是要提问的意思啊。
江河，好像是要指出一些新的问题？
李建平重新观看片子，然後开始认真思考。
他看片的时候。
江河熟练地扯了一把大旗，道：「其实，之前在附一院的时候，我跟着杨煦副院长，刚好处理过一个极其类似的特殊病例。」
杨煦：喵喵喵？还有我的事？
江河面不改色地接着说：「当时那个患者也是胰头癌，术前CT也显示腹腔干狭窄，GDA异常增粗，杨院长当时带着我复盘了很久，我们推演出的结论是，患者的肝脏血供，因为腹腔干堵塞，已经完全依赖肠系膜上动脉通过GDA进行逆向灌注了。」
话音落下。
李建平眉头紧皱。
千万不要低估瑞金专家的专业素养。
江河要稍微一说逆向灌注。
李建平就懂他什麽意思了。
之前自己还真的忽视了这一块，没往这个方向想过。
毕竟，做了这麽多年Whipple手术，早都做出经验来了。
没人说过要关注这条血管啊。
李建平顺着腹腔干往下看，又顺着SMA往上看，最终落在GDA的位置上。
他思考片刻後，道：「如果是逆向灌注————那麽在我们的手术中，常规结紮并切断GDA，就等於切断了入肝的唯一血流？」
江河点头称赞：「确实。」
李建平沉思着。
各种可能性在他脑海里闪烁交织。
结合影像资料来说，最正确的答案似乎就是江河所说的这样。
一旦点破窗户纸，所有的线索瞬间串联成逻辑链：
患者饭後腹痛、消瘦、上腹部那隐秘的血管杂音、异常粗大的血管————
一切都对上了。
李建平缓缓靠向椅背，神色有些恍惚。
他也是人，也会感到後怕。
如果今天上台後切断了GDA
缝合完毕时，麻醉医生会不会绝望地报告患者出现急性肝衰竭的指标？
虽然事後，这肯定会被确定为是意外情况通报全国。
但————
一念及此，李建平直起身子，拨通了影像科主任的号码。
「老刘，是我，马上要做手术直播的那个胰腺癌患者的CT原始数据还在你那吧？嗯，立刻做一个腹腔血管的三维重建，重点看腹腔干和胃十二指肠动脉，半小时内能出结果吗？好好好，尽快尽快，麻烦你了。」
挂断电话，李建平突然有些感慨，想追问一下关於羊城附一院那个病例的细节。
想想又算了。
在外科领域，实力就是最好的通行证。
江河能看出来，那是江河的本事，是杨煦教导有方，是附一院底蕴深厚。
他自愧不如。
不过，虽然确认了江河说的是正确的。
但现在还是有一个困局。
因为这不是一台普通的手术，这是下午就要准时开启的手术直播啊。
「有点麻烦了————」
李建平长叹一口气。
江河静静地坐在一旁，完全理解李建平此刻的处境。
这台手术不是不能做，发现问题之後，反而是必须要做，只不过风险会比预料中更高。
但对於手术直播来说，肯定是要尽量求稳的，换一个比较稳妥的患者为好。
可这件事情，是需要做大量前期工作的。
需要患者和家属签订一堆知情同意书，需要经过医院伦理委员会的审批，需要提前向卫生局报备。
一整套流程走下来，至少需要三到五天的。
现在已经是上午十一点了。
去哪里临时找一个符合Whipple手术指征、各项检查完备、且立刻就能签署直播同意书的患者？根本来不及。
硬着头皮换人，在程序上就是违规的。
但如果不换人，继续给老张做这台手术呢？
李建平思量道：「如果按原计划进行老张的手术————发现GDA不能切断之後，实质上，就是从常规的Whipple，变成了一台极高难度的血管保留或重建Whipple。
「」
江河点头：「没错，如果要做，我们有两个选择，要麽在切除胰头的时候，剥落并保留GDA的完整性；要麽切断GDA进行肿瘤根治，但这要求我们在术中，先去处理膈肌脚，切开压迫腹腔乾的正中弓状韧带，恢复腹腔乾的前向血流，或者，从肠系膜上动脉搭一根人工血管，越过肿瘤区，桥接到肝总动脉上。」
顿了顿，江河又补充了一句：「当然，为了确保万无一失，术中在处理GDA之前，我们可以先做一个阻断试验，用无创血管夹暂时夹闭GDA，用术中超声测一下肝动脉的血流，如果血流骤降，那就彻底证实了逆向灌注，到那时候再按预案处理也不迟。」
江河的意思是：这个陷阱，在术前被发现，它就不再是必死之局。
并非完全没招了。
而是从困难模式，直接跃升到了超·困难模式。
李建平也知道这些。
以他的技术，并非不能挑战。
但下午是全国直播，在高压环境下，去进行这种高风险的血管操作，风险会比平常高出太多。
李建平深深的沉默着。
做不做？
怎麽做？
谁来做？
这是一个问题，一个值得思考的问题。
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